Vraag 2: Is de uitslag bevestigd door de huisarts?(Vereist)
(Vul hier in welke groep(en) of klas(en) het betreft)
(Vul hier in hoeveel medewerkers en hoeveel kinderen het betreft)
(vul hier het aantal kinderen in)
Vraag 6: Zijn er zwangere vrouwen werkzaam?(Vereist)
Naam instelling(Vereist)
Adres(Vereist)
Naam contactpersoon(Vereist)
Toestemming(Vereist)