Meldingsformulier infectieziekte voor scholen en kindercentra

Vraag 1 : Van welke infectieziekte wilt u een melding maken?(Vereist)

Vraag 2: Is de uitslag bevestigd door de huisarts?(Vereist)

Nee

Vraag 3: In welke groep(en) of klas(sen) is er sprake van ziekte?(Vereist)

(Vul hier in welke groep(en) of klas(en) het betreft)

Vraag 4: Hoeveel personen zijn er ziek:(Vereist)

(Vul hier in hoeveel medewerkers en hoeveel kinderen het betreft)

Vraag 5: De totale groepsgrootte is:(Vereist)

(vul hier het aantal kinderen in)

Vraag 6: Zijn er zwangere vrouwen werkzaam?(Vereist)

Nee

Vraag 7: Wanneer zijn de klachten begonnen?(Vereist)

Naam instelling(Vereist)

Bedrijfsnaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Naam contactpersoon(Vereist)

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer contactpersoon(Vereist)

E-mailadres contactpersoon(Vereist)