Meldingsformulier infectieziekte voor scholen en kindercentra

Let op: bij het aanvragen van de test en de sms die je later ontvangt als bevestiging, staat een vast tijdstip om de test op te komen halen. Dit wordt automatisch aangemaakt door het systeem en kunnen we helaas niet aanpassen.

Echter kan je de test een week lang ophalen nadat je de sms met het tijdstip van de afspraak ontvangen hebt van ons.

Lees voor

Vraag 1 : Van welke infectieziekte wilt u een melding maken?(Vereist)

Vraag 2: Is de uitslag bevestigd door de huisarts?(Vereist)

Nee

Vraag 3: In welke groep(en) of klas(sen) is er sprake van ziekte?(Vereist)

(Vul hier in welke groep(en) of klas(en) het betreft)

Vraag 4: Hoeveel personen zijn er ziek:(Vereist)

(Vul hier in hoeveel medewerkers en hoeveel kinderen het betreft)

Vraag 5: De totale groepsgrootte is:(Vereist)

(vul hier het aantal kinderen in)

Vraag 6: Zijn er zwangere vrouwen werkzaam?(Vereist)

Nee

Vraag 7: Wanneer zijn de klachten begonnen?(Vereist)

Naam instelling(Vereist)

Bedrijfsnaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Naam contactpersoon(Vereist)

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer contactpersoon(Vereist)

E-mailadres contactpersoon(Vereist)