Stukje inleiding op het formulier.

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens melder

voor eventuele aanvullende vragen

Gegevens patiënt

DD slash MM slash JJJJ
Naam van de patiënt*
Verblijft de patiënt in een zorginstelling?*
Naam zorginstelling, adres, afdeling en kamernummer waar de patiënt verblijft

Diagnose

Hoe is de diagnose gesteld?*
Bij een zelftest: wat is het merk?*
DD slash MM slash JJJJ
DD slash MM slash JJJJ
Wat zijn de klachten van de patiënt?*
Kruis aan wat van toepassing is
Heeft de patiënt verminderde afweer/onderliggende aandoeningen?*
Status patiënt*
Is de patiënt in het ziekenhuis opgenomen?*
Gerelateerde ziektegevallen / is er sprake van een uitbraak?*

Vaccinatiestatus van de patiënt

DD slash MM slash JJJJ
Merk laatste vaccin*
Kruis aan wat van toepassing is

Contact met GGD Zeeland?

Is behoefte aan aanvullend advies of contact met de GGD?
Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met je op na inzage van deze melding via het opgegeven telefoonnummer.